Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) возникают вследствие распространения инфекции из нижних отделов генитального тракта к верхним, что вызывает воспаление и инфицирование матки, труб и яичников.

Многочисленные исследования доказали, что много разнообразных микроорганизмов обнаружено в верхних отделах генитального тракта женщин с острыми ВЗОМТ. В основном эти заболевания являются результатом распространения не леченной инфекции Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis в нижних отделах генитального тракта, однако обнаружены факультативно анаэробные и анаэробные бактерии одновременно, включая Prevotella sp., Prevotella bivius, Prevotella disiens, Peptostreptococii sp., Gardnerella vaginalis, Eschereschia coli и аэробные стрептококки и микоплазмы (М.hominis и U.urealyticum).

Райс и Шахтэр отмечали, что большинство доказанных случаев ВЗОМТ (т.е. подтвержденных лапароскопией или внутриматочной биопсией) связаны с N.gonorrhoeae или С.trachomatis. Однако, по некоторым сообщениям, у 30% женщин обнаруживали только анаэробные и / или факультативно анаэробные бактерии. Итак, хотя N.gonorrhoeae и С.trachomatis являются самыми распространенными микроорганизмами, связанными с ВЗОМТ, анаэробные и факультативно анаэробные бактерии вагинальной флоры также могут играть важную роль. Фактически посев анаэробных и факультативно анаэробных бактерий из верхних отделов генитального тракта в сочетании с инфекцией N.gonorrhoeae или С.trachomatis происходит в двух третях случаев госпитализации женщин с ВЗОМТ.

Исследования показали, что восходящая обсемененность N.gonorrhoeae и С.trachomatis верхних отделов генитального тракта завершается воспалением и позволяет обычно непатогенным анаэробным и аэробным бактериям дальше инфицировать верхние отделы генитального тракта. С другой стороны, нарушение нормальной влагалищной флоры, которое наблюдается при неспецифическом вагините, может облегчать восходящую обсемененность N.gonorrhoeae и С.trachomatis верхних отделов генитального тракта.

Роль неспецифического вагинита, не связанного с заражением возбудителями гонореи или хламидиями, в причинении ВЗОМТ является основной сферой дискуссий. Те же бактерии, обнаруженные в верхних отделах генитального тракта женщин с ВЗОМТ, связаны с бактериальным вагинозом, распространенной инфекционной причиной неспецифического вагинита.

Получены доказательства того, что бактериальный вагиноз, обнаруженный клинически при наличии бактерий, которые повлекли вагиноз, в верхних отделах генитального тракта, связан с сальпингитом и эндометритом независимо от наличия инфекции N.gonorrhoeae или С.trachomatis. Бактериальный вагиноз характеризуется увеличением количества вагинальных бактерий в 10 000 раз и нарушением равновесия нормальной влагалищной микрофлоры.

Таким образом, обычно доминирующие штаммы лактобактерий, которые вырабатывают перекись водорода, уменьшаются по количеству, а количество анаэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов растет.

Выработку молочной кислоты лактобактериями долгое время считали основой защитной роли этих организмов от вагинальной инфекции и чрезмерного развития анаэробов. Штаммы лактобактерий, которые вырабатывают перекись водорода, могут останавливать развитие генитальных микроорганизмов. Лактобактерии, вырабатывающие перекись водорода, показали in vitro, что они уничтожают бактерии, включая Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia и N.gonorrhoeae.

В лонгитюдном исследовании Хэйвс и коллеги показали, что лактобактерии, а особенно те, которые вырабатывают перекись водорода, защищают от развития бактериального вагиноза. Пейперт и коллеги связали бактериальный вагиноз с ВЗОМТ, утверждая тем самым, что доминирование лактобактерий, которые не производят молочной кислоты, или вообще отсутствуют во влагалище, может быть предиктором развития у женщины бактериального вагиноза, а возможно, и ВЗОМТ.

С другой стороны, Соупер и коллеги, которые провели исследование с использованием лапароскопии и делали анализ микробных изолятов из верхних отделов генитального тракта, обнаружили, что связанные с бактериальным вагинозом микроорганизмы проявляются только одновременно с N.gonorrhoeae и С.trachomatis . Следовательно, неизвестно, могут микроорганизмы, ответственные за бактериальный вагиноз, вызывать ВЗОМТ при отсутствии ИППП.

ВЗОМТ вызывают существенные медицинские последствия. Кратковременные последствия включают острую боль в тазовых органах, трубно-яичниковые абсцессы, рубцевание и спайки маточных труб, долговременные последствия - повышенный риск бесплодия, эктобеременность, хроническую боль в тазовых органах и рецидивы заболевания. Фактически ВЗОМТ, которые считают главной причиной бесплодия во всем мире, могут быть основной причиной явного роста количества случаев эктопической беременности в Соединенных Штатах.

Проводилось лишь одно долгосрочное исследование течения ВЗОМТ. Вестрем с коллегами наблюдали группу шведских женщин с клиническими признаками этой патологии в 1960-1984 годах. Всем женщинам проводили лапароскопию и лечение внутривенным введением разнообразных антибиотиков, которые считали в то время эффективными. В ходе исследования было обследовано 2501 женщина, 1844 из которых имели патологические результаты лапароскопии (женщины с ВЗОМТ), а 657 - нормальные результаты (контрольная группа). Ранние сообщения из этого исследования показали, что пятая часть женщин, которые имели хотя бы один эпизод ВЗОМТ, были бесплодными и одна четверть женщин жила с хронической болью в тазовых органах. Среди женщин с тремя или более эпизодами ВЗОМТ более половины впоследствии становились бесплодными. Кроме того, у более 20% женщин были повторные эпизоды ВЗОМТ, и почти каждая десятая женщина имела эктопическую беременность при своей первой беременности после установления такого диагноза по сравнению с показателем 1/66 для женщин без диагноза ВЗОМТ в анамнезе.

По последним сообщениям, после изучения 13 400 женщин среди пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза и 3958 женщин среди представительниц контрольной группы 16% пациенток и 2,7% лиц из контрольной группы были бесплодными, 10,8% пациенток и 0 , 0% лиц из контрольной группы имели диагноз трубного бесплодия. Результаты исследований с дизайном «случай - контроль» подтверждают выводы обследования скандинавской проспективной когорты.

Серологические признаки предшествующей инфекции С.trachomatis обнаружили у 36-91% (в среднем 75%) женщин с трубным бесплодием по сравнению с 7-60% женщин из контрольной группы. Большое количество женщин с эктопической беременностью также имели антитела к С.trachomatis, что свидетельствует об инфекции в прошлом.

Финансовые расходы, связанные с ВЗОМТ и их последствиями, огромны. Ежегодные расходы США на экстренном лечении этих заболеваний оценены от $ 700 миллионов до $ 2 миллиардов. Косвенные расходы, связанные с воспалительными заболеваниями органов малого таза, могут дополнительно достигать 1 миллиарда ежегодно. В 1990 году общая стоимость лечения ВЗОМТ составляла примерно $ 4,2 миллиарда, что включало расходы на лечение острых воспалительных заболеваний плюс прямые и косвенные расходы на лечение бесплодия и эктопической беременности через ВЗОМТ.

Ухудшение функционирования вследствие хронической боли в органах малого таза и повторных эпизодов в дальнейшем еще больше увеличивает экономический груз. Учитывая постоянную инфляцию и постоянный рост заболеваемости ВЗОМТ предполагается, что к 2015 году общая стоимость болезни, включая как прямые, так и косвенные, достигнет более $ 15 миллиардов.

У женщин с ВЗОМТ в анамнезе существует повышенный риск рецидива заболевания. По данным одного из исследований, вероятность того, что женщины с диагнозом ВЗОМТ могут иметь в анамнезе ВЗОМТ, будет вдвое выше по сравнению с женщинами без таких заболеваний после статистической коррекции в отношении расы, количества половых партнеров и использования мер внутриматочных средств. Кроме того, почти у четверти женщин с острыми ВЗОМТ развивается второй эпизод воспаления через двойное инфицирование от не леченного полового партнера или из-за неадекватного соблюдения схемы лечения антибиотиками. Повторение эпизодов ВЗОМТ важно предотвратить, поскольку количество эпизодов непосредственно связано с риском бесплодия.

Исследователь Вестрем сообщил, что показатель бесплодия среди женщин вырос с 13% в случаях с одним эпизодом сальпингита до 35% в случаях с двумя эпизодами и до 75% в случаях с тремя или более эпизодами. Повышенная опасность формирования воспалительных болезней органов малого таза после гонококковой инфекции может быть связана с повторным заражением или ранее перенесенной субклинической инфекции маточных труб. Отдельная группа лиц имеет высокую частоту рецидивов гонореи через повторную инфекцию. Эта группа, которую называют основной, считается резервуаром патогенов, передающихся половым путем, и чем чаще случаются половые связи между основной группой и другими индивидами, тем быстрее распространяется инфекция.

Курение сигарет.

Курение определяют как фактор риска заражения инфекциями N.gonorrhoeae и С.trachomatis. Данные исследования женского здоровья показали вдвое больший риск ВЗОМТ как среди курящих, так и среди бывших курильщиков. Другие исследования выявили учащение случаев осложнений, связанных с ВЗОМТ (трубным бесплодием и эктопической беременностью) среди курящих. Бывшие курящие, которые сообщили, что бросили курить перед зачатием, не показали существенного учащения случаев эктопической беременности. Однако в этом исследовании не проводилась статистическая коррекция о наличии в анамнезе болезней, передающихся половым путем, и оно основывалось на самоотчетах.

Другое исследование, в котором сравнивали курящих и тех женщин, которые никогда не курили, выявило рост риска трубного бесплодия до 60%. Это исследование также показало среди курящих учащение случаев бесплодия, связанного с патологией шейки матки, определенной как аномальная цервикальная слизь или непоступление сперматозоидов, однако не наблюдалось распространение бесплодия, связанного с нарушениями овуляции или эндометриозом.

Метаболиты составляющих табачного дыма обнаружены в цервикальной слизи курящих, что может объяснить биологические механизмы, способствующие взаимосвязи между курением и воспалительными заболеваниями органов малого таза. В небольшом исследовании собирали образцы цервикальной слизи у женщин-курильщиков и у женщин, которые не курили: в цервикальной слизи первых обнаружили никотин и следы котинина. Уровни были одинаковыми или не превышали его, что было обнаружено в сыворотке крови. Эти метаболиты могут ослаблять вагинальный иммунитет и / или ограничивать подвижность ресничек и транспортную функцию маточных труб, что может снижать эффективность элиминации патогенных микроорганизмов из шейки матки.

Исследования на животных также показали задержку в транспортировке яйцеклетки к матке, формировании бластоцист и имплантации яйцеклетки у крыс, которых подвергали воздействию никотина.