Пельвиоперитонит симптомы и лечение

Брюшина - это соединительнотканная оболочка, одевающая органы брюшной и тазовой полостей. Наружная поверхность выстлана тонким слоем плоских эндотелиальных клеток, что делает ее гладкой, блестящей. Поверхность брюшины несколько влажна от присутствия на ней некоторого количества серозной жидкости.

Что случится, если брюшина повреждена?

Если в каком-нибудь месте эндотелиальный покров почему-либо слущится, то обнаженное от эндотелия место неизбежно срастается с тем местом, к которому оно прилежит, так что на месте повреждения брюшины получается всегда большая или меньшая спайка между соседними органами.

Слущивается эндотелий при всяком раздражения брюшины. Так, если ввести в полость брюшины подопытного животного стерилизованный кусок дерева и, зашив брюшные стенки, оставить его там, то оказывается, что кусок дерева не блуждает свободно в брюшной полости, а неподвижно прикрепляется к какому-нибудь месту. Это прикрепление происходит вследствие брюшинных сращений вокруг куска дерева. Сращения же происходят, потому что эндотелий слущивается от того раздражения, которое причиняет ему постороннее тело.

Если раздражителем является какой-нибудь возбудитель воспаления, напр., колония какого-либо микроорганизма, то результатом воспаления являются неизбежно сращения листков брюшины как в самом месте воспаления, так и вокруг этого места.

Оказывается, что сращения и спайки тазовой брюшины у женщин встречаются весьма часто. Прозектора больниц заявляют, что при вскрытии трупов женщин среднего возраста, умерших не от женских болезней, нахождение сращений тазовой брюшины есть заурядное явление.

Причины

Самая частая, самая обыденная, самая изведанная причина воспаления брюшины - проникновение микроорганизмов, возбудителей воспаления. Материал для возбуждения воспаления тазовой брюшины дают обыкновенно половые органы женщины, матка и Фаллопиевы трубы, столь часто подвергающиеся инфекции при их функциях. Редко возбудители воспаления идут от кишок или от мочевого пузыря. Микроорганизмы могут проникать до брюшины или прямо через стенку матки, или могут достигнуть до нее через Фаллопиеву трубу, или же через параметриум.

Все это происходит при заболеваниях после родов, после операций, после заражения триппером или после каких-нибудь действиях, при которых была занесена в матку или в Фаллопиевы грубы инфекция, напр., зондирование, введение в матку пессариев и других инструментов. Если после родов инфицируется матка, то иногда осложнением эндометрита является периметрит, т. е. воспаление брюшины, одевающей матку.

Через фаллопиевы трубы заражают брюшину обычно гонококки, т. е. микроорганизмы, вызывающие у мужчин триппер, у женщин так называемую гонорею, при которой идет восходящее воспаление слизистых оболочек сначала влагалища, потом матки, потом Фаллопиевых труб; через фимбриальное отверстие Фаллопиевых труб трипперный гной попадает прямо на брюшину, инфицирует ее и вызывает воспаление.

Далее, все причины, вызывающие параметрит, могут вызвать и перитонит, это тогда, когда инфекция проникает через околоматочную клетчатку в дно брюшины. Кроме того, все причины, вызывающие воспаление матки, Фаллопиевых труб, яичников, разных опухолей этих органов, могут служить также причинами воспаления брюшины, так как весьма часто воспаление с этих органов и их опухолей переходит на одевающую их брюшину и вызывает все последствия перитонита, т. е. или сращения, или скопления гноя, скопления серозной жидкости и пр.

Но бывают явления воспаления брюшины, относительно причины которых не доказано, что это есть инфекция. Так, если происходит кровоизлияние в полость брюшины, напр., при внематочной беременности, то кругом места кровоизлияния происходят сращения брюшины. При сильном росте доброкачественных опухолей могут произойти брюшинные сращения при отсутствии воспалительных явлений в этих опухолях. Злокачественные новообразования, напр., рак, саркома, при своем росте также окружаются брюшинными сращениями. Все эти явления можно рассматривать не как результаты настоящего воспаления, а как результаты лишь раздражения брюшины, при котором происходит слущивание эндотелия и затем сращения.

Анатомические изменения

Воспаление брюшины бывает, как известно, острое и хроническое. Затем бывает всеобщее воспаление брюшины, когда заболевает вся брюшина целиком, и частичное или местное воспаление брюшины.

При остром воспалении брюшины происходит следующее. Сначала брюшина делается покрасневшей, вспухшей, потускневшей. Затем вскоре начинается образование экссудата. Если экссудат фибринозный, то на воспаленной брюшине видны волокнистые отложения в виде налета, которые обыкновенно легко снимаются тупым краем ножа.

Такое воспаление брюшины может не сопровождаться образованием одного из жидких экссудатов. В этом случае, если не произошла смерть, то воспаление брюшины заканчивается прямо сращением брюшинных листков на месте отложения фибрина. По вместе с фибринозным экссудатом может образоваться как серозный, так и гнойный. Если при воспалении тазовой брюшины образуется один из этих жидких экссудатов, то он, как всякая жидкость, скопляется в самых низких местах; когда больная лежит на спине, то самым низким местом полости брюшины является заднее Дугласово пространство; здесь-то обычно и происходит скопление экссудата.

Тотчас после этого над экссудатом происходят брюшинные сращения; сращения эти всегда так прочны и так полны, что полость с экссудатом является совершенно отграниченной от полости остальной брюшины и представляет из себя как бы отдельный мешок, наполненный или серозной жидкостью, или гноем. Этот экссудат обыкновенно отодвигает матку кпереди и вытягивает задний свод влагалища, так что на месте свода получается мягкая опухоль, протянувшаяся поперек полости влагалища; иногда форма опухоли имеет как бы отпечаток формы заднего Дугласова пространства, расширенного экссудатом.

Если экссудат серозный, то дальнейшая его судьба заключается в том, что он рассасывается через более или менее продолжительное время. Если экссудат гнойный, то гной может или сам прорваться, или может быть выпущен искусственно через разрез; или, наконец, гнойный экссудат, отграниченный от полости брюшины весьма обильными плотными сращениями, может остаться в ней надолго.

Хроническое воспаление брюшины выражается, прежде всего, в наличности брюшинных сращений, тяжей, перемычек, ложных оболочек и пр. Затем хронически воспаленная брюшина является утолщенной, неровной, красноватого цвета; местами может быть заметен здесь же экссудат гнойный, фибринозный или серозный. В разных случаях картина получается разная.

Симптомы и течение болезни

Раз произошло острое воспаление брюшины, то это знаменуется следующими характерными явлениями: внезапно оказывается вздут живот; если живот был раньше впалый, то он делается выпуклый. В животе появляются сильные, нестерпимые боли: малейшее касания до живота, легчайшая попытка произвести давление на живот вызывает такие боли, что больная вскрикивает и начинает защищаться руками от новых попыток касания.

Вздутие живота зависит от острого метеоризма, причем, по-видимому, прекращается всякое движение кишок, наступает как бы паралич кишок: испражнений нет, попытки поставить клистир, даже самые настойчивые, успеха не имеют, вся часть воды от клистира, попавшая в верхние отделы кишок, остается там, остальная часть выходит обратно. Одновременно с этим – рвота, повышение температуры, частый ослабленный пульс.

Разумеется, все эти симптомы, вместе взятые или каждый из них в отдельности, могут быть выражены более или менее сильно и более или менее слабо. Все зависит, прежде всего, от качества инфекции, проникшей в брюшину; напр., при септических перитонитах после родов, после операций на матке и ее придатках, когда существует наклонность местно возникшего перитонита переходить в общий, все эти явления выражены так, как это описано.

При сильной септической инфекции получается резко выраженная картина общей интоксикации: бледность, общая вялость, слабый сиплый голос и, что особенно характерно, слабость пульсовой волны, пульс более 120, еле ощутим, похолодание конечностей; температура в таких случаях не очень повышается: так при самых злокачественных перитонитах, убивающих больных в сутки, температура может быть 37,8-37,5°.

Если эндометрит после родов осложняется воспалением брюшины, одевающей матку и инфекция не сильная, то может воспалиться даже не вся брюшина, одевающая матку, а лишь в одном каком-нибудь ограниченном месте; тогда все описанные симптомы будут выражены слабо, и процесс может скоро закончиться, оставив после себя сращение воспаленного места брюшины матки с прилегающими органами. Самыми частыми возбудителями воспалений после родов и операций являются стрептококки и стафилококки, инфицирующая сила которых в каждом отдельном случае может быть различна, отчего и зависит разнообразие описанных картин болезни.

Если возбудителями воспаления брюшины являются гонококки, то получается картина иная. Во-первых, гонококки имеют свойство вызывать только местное воспаление брюшины, т. е. воспаление ограничивается лишь тем местом, куда попали гонококки; обычно таким местом является брюшина по соседству с Фаллопиевой трубой, так как гонококки достигают до брюшины чаще всего через трубу.

Далее процесс часто имеет наклонность протекать хронически, т. е. больная тотчас после инфекции брюшины заболевает не очень сильно: она чувствует боль и тяжесть внизу живота, живот становится полным, вздутым, но нет резких изменений пульса, пульс только учащается до 90-100.

Температура может быть повышена. Скоро и эти явления ослабевают, но не исчезают совсем: боли и тяжесть в животе хотя и стихают, но остаются на долгое время. Время от времени воспаление опять вспыхивает, обостряется на несколько дней, боли усиливаются, температура подымается, мотом опять все стихает и хронический процесс продолжается без конца.

Перитонит, обязанный своим происхождением туберкулезной бацилле, протекает совершенно своеобразно.

При образовании гнойного экссудата развиваются все те явления, которые происходят и при гнойном параметрите.

Симптомы при хроническом тазовом перитоните обыкновенно сплетаются с симптомами, бывающими при воспалении матки, Фаллопиевых труб и яичников, так как хронический перитонит в виде сращений, перемычек, утолщений, инфильтраций обычно сопровождает заболевания матки и труб.

Диагностика

Явления при остром перитоните так характерны, что распознавание в большинстве случаев не представляет затруднений. Жесточайшая боль при малейшем прикосновении к животу, сильное вздутие живота, изменения пульса и общего самочувствия служат указателями, с чем имеется дело.

Параличное состояние кишок, если септический перитонит не сопровождается высокой температурой, можно смешать с непроходимостью кишок, с заворотом их; но дальнейшее наблюдение вскоре разъясняет дело.

Сращения брюшины, ложные оболочки и прочие явления хронического перитонита определяются по изменению подвижности и положения органов, которые покрывает брюшина и вместе с которыми она больна. Иногда при двойном исследовании удается прощупать перемычки и ложные оболочки. При надавливания на низ живота в области входа в таз всегда получается боль, раз есть хроническое воспаление тазовой брюшины.

Если есть экссудат, скопившийся в заднем Дугласовом пространстве, то в заднем своде влагалища ощупывается опухоль, имеющая вышеописанные свойства.

Предсказание при остром перитоните определяется прежде всего и самое главное качеством пульса и общим состоянием всего организма. Конечно, если известен род микроорганизма, вызвавшего воспаление, то предсказание можно поставить с большой точностью.

Септические перитониты всегда нужно считать болезнью, крайне опасной для жизни: гонококковый же обыкновенно не представляет опасности для жизни. Хронический перитонит для жизни не может представлять непосредственной опасности; но последующее здоровье половых органов должно считаться нарушенным надолго; упорное, продолжительное лечение может уничтожить утолщения брюшины, инфильтраты, уменьшить сращения, растянуть их, сделать органы подвижными.

Но все же нельзя сделать брюшину такой гладкой, блестящей, свободной от перемычек, как это было до заболевания.