Причины бронхиальной астмы у детей

Бронхиальная астма (БА) относится к наиболее общераспространенным хроническим болезням у детей, однако часто остается недиагностированной. Причем, по данным большинства как отечественных, так и зарубежных исследований, распространенность недиагностированной бронхиальная астма у детей существенно превышает распространенность бронхиальной астмы, диагностированной по самообращению. Быстрая диагностика бронхиальной астмы у детей имеет место лишь в 9,4% случаев. Популяционные исследования, проведенные в Польше, охватили более полторы тысячи человек в возрасте от трёх до восьмидесяти лет и обнаружили распространенность БА на уровне 7,3% у взрослых и 8,5% у детей, астма не была предварительно диагностирована у 71% симптоматических детей и 48% взрослых. Изучение распространенности бронхиальной астмы среди 6000 детей в г. Чебоксары по стандартизированной методике ISAAC показало, что симптомы хрипа наблюдались у 17,5% первоклассников и 20% восьмиклассников, БА - у 2,6 и 2,9% детей соответственно. Полученные данные в 6,5 и 7,1 раза превышали официальные.

К основам несвоевременной диагностики бронхиальной астмы можно отнести:

  • Отсутствие патогномонических симптомов;
  • Вариативность клинических признаков и наличие разных фенотипов БА;
  • Большой спектр альтернативных диагнозов (чем младше ребенок, тем больше альтернативных диагнозов необходимо исключить);
  • Неадекватное восприятие симптомов родителями детей, недооценка, а иногда даже разная оценка симптомов со стороны родителей, ребенка и врача;
  • Отсутствие активного выявления БА - диагностика «по обращению».

Недиагностированная БА остается нелеченной, что, безусловно, отягощает течение, ухудшает ее прогноз, существенно снижает качество жизни, увеличивает финансовые затраты.

Анализ медикаментозной терапии показывает, что чаще имееет место применение антисептиков, в более 40% случаев применяются отхаркивающие препараты. Привлекает внимание и тот факт, что почти в 40% случаев применяются антибиотики. Лишь в 20% случаев имеет место применение бронхолитиков / спазмолитиков, при этом в некоторых случаях применяется препарат но-шпа. Таким образом, дети не получают этиопатогенетического лечения.

Анализ особенностей течения недиагностированной БА показал, что она:

  • Дебютирует позже (в основном в раннем школьном возрасте), об этом свидетельствуют общеизвестные данные;
  • В группе детей с недиагностированной астмой преобладают девочки;
  • В группе с недиагностированной БА яркие половые отличия имеются в препубертатном и раннем пубертатном периоде;
  • Наследственностью отягощена в меньшей степени отсутствие настороженности у родителей;
  • Менее распространена сенсибилизация к аллергенам бытовой пыли и пыльцы;
  • Триггерами приступов одышки чаще всего выступают ОРВИ в отличие от контакта с аллергенами у детей с вовремя диагностированной БА;
  • Среди острых случаев заболеваемости привлекают внимание инфекции верхних дыхательных путей, рецидивирующие бронхиты и пневмонии;
  • Лишь 20% детей получают бронхолитики / спазмолитики.

Бронхиальная астма у девочек в подростковом возрасте протекает тяжелее, чем у мальчиков. У них чаще происходит госпитализация и активным является лечение. Считают, что этому способствует большая склонность девочек к сенсибилизации и реализации наследственной предрасположенности к атопическим заболеваниям, особенно в тех случаях, когда у них имеется избыточный вес. 

Однако в некоторых исследованиях при актуальном обследовании больных групп сравнения статистически значимых различий по показателям физического развития, выраженным в виде индекса массы тела, не установлено. Так, в группе мальчиков индекс массы тела составлял в среднем 19,11 кг / м2, а в группе девочек - 19,45 кг / м2. Принимая во внимание различия по показателям содержания эозинофилов в мокроте и периферической крови в группах сравнения, опираясь на преобладание эозинофильного воспалительного фенотипа у мальчиков, ученые считают целесообразным исследовать особенности внутриклеточного и внеклеточного присутствия эозинофильных катионных белков для уточнения активности эозинофильного воспаления бронхов.

Несмотря на отсутствие статистически значимых различий по показателям внутриклеточного и внеклеточного содержания эозинофильных катионных белков (ЭКБ) у мальчиков и девочек, имеет место тенденция к преимущественному внутриклеточному накоплению у девочек и активному выходу из клеток в очаге аллергического воспаления у мальчиков. Это, в свою очередь, согласовывалось с преобладанием эозинофильного фенотипа заболевания у мальчиков и предусматривало лучший их ответ на назначение топических противовоспалительных препаратов. Действительно, в среднем через 3 месяца курсовой базисной противовоспалительной терапии ингаляционными ГКС, интересным кажется тот факт, что плохой уровень контроля у девочек преимущественно касался субъективной оценки своего состояния, а более объективные критерии контроля (кратность госпитализаций, число визитов к врачу, спирографические показатели) в группах сравнения не отличались. Возможно, это объяснялось психологическими особенностями девочек в подростковом возрасте, их самооценкой состояния и отношением к болезни. Таким образом, в школьном возрасте существуют достоверные особенности течения бронхиальной астмы у мальчиков и девочек, которые учитываются при составлении плана базисного противовоспалительного лечения.

 Патогенез.

Первые данные о том, что воспаление дыхательных путей является компонентом патогенеза БА, получены при аутопсии пациентов с фатальной формой заболевания. Было отмечено, что наряду с инфильтрацией бронхов эозинофилами, нейтрофилами и тучными клетками в этих случаях наблюдались утолщение суббазальной мембраны, потеря целостности эпителиальных клеток и закупорка просвета дыхательных путей слизью. Наряду с этим обычно определялись гиперплазия и гипертрофия гладких мышечных волокон дыхательных путей, а также гиперплазия бокалоподобных клеток. В дальнейшем при исследовании биоптатов бронхов было отмечено, что эти изменения определяются и при среднетяжелой и при легкой бронхиальной астме, причем они часто варьируются в зависимости от тяжести заболевания.

Дальнейшие представления о воспалительном компоненте БА получены при исследовании содержания в бронхоальвеолярном лаваже, секрете бронхов и экспираторном конденсате провоспалительных цитокинов и хемотаксических хемокинов. Эти биологически активные вещества имеют многогранное влияние на эффекторные клетки воспаления, меняют автокринную, паракринную и эндокринную систему взаимодействия, создавая предрасположенность к развитию бронхиальной астмы. Отдельные цитокины вызывают воспаление путем активации транскрипционных факторов, которые, воздействуя на гены, приводящие к синтезу провоспалительных цитокинов, хемокинов, адгезивных молекул и других белков, индуцируют воспаление.

Справедливость воспалительной теории БА частично подтверждается тем, что раннее и регулярное использование ингаляционных ГКС значительно уменьшает инфильтрацию бронхов эозинофилами и снижает уровень содержания провоспалительных медиаторов. Однако в ряде длительных лонгитудинальных исследований показано, что ингаляционные кортикостероиды не оказывают существенного влияния на естественные последствия бронхиальной астмы, особенно относительно структурных изменений в дыхательных путях при тяжелой астме. Эти изменения частично можно связать с воспалительным процессом в бронхах, и они, наверное, имеют первичный характер, который во многом является генетически обусловленным. Полученные данные дают основания полагать, что вскоре в симптоматике появятся новые маркеры, позволяющие эффективно выделять детей группы риска по развитию бронхиальной астмы для проведения первичной профилактики этого заболевания.

Подтипы бронхиальной астмы

Основные данные, которые легли в основу теории аллергического воспаления при бронхиальной астмы у детей, получены при обследовании взрослых с использованием инвазивных методов обследования. С клинической и этической точки зрения эти методы обследования в педиатрии применяются редко, обычно в тяжелых случаях заболевания, на фоне активной противовоспалительной терапии, которая сама по себе может изменять результаты исследований. Все это ограничивает доказательную базу воспалительного компонента при бронхиальной астме у детей, хотя и предполагает его особенности. Одной из таких особенностей иногда  считают частое возникновение у детей так называемой неэозинофильной (неаллергической) астмы.

В пользу существования такого субтипа воспаления при БА у детей свидетельствует то, что только у половины больных можно установить атопию, а между распространенностью атопии и бронхиальной астмы в разных странах наблюдается лишь слабая и непостоянная связь. Вместе с тем лечение этих больных анти-IgE-антителами не влечет улучшение, а исследование бронхоальвеолярного лаважа показало, что воспаление в бронхах отличается от классического аллергического. Кроме того, ряд экспериментальных работ дает основания предположить, что роль IgE в развитии воспаления в дыхательных путях менее значима, чем это представлялось с позиции аллергического воспаления.

В целом выделение двух подтипов (эозинофильного и неэозинофильного) БА у детей не только углубляет представление о развитии этого заболевания, но и позволяет наметить новые направления её профилактики и лечения. Так, гигиеническая гипотеза предлагает подходы к профилактике аллергической (эозинофильной) формы заболевания, но не освещает подходы к столь же частой неэозинофильной (неаллергической) бронхиальной астме. Применение кортикостероидов в базисной терапии аллергической бронхиальной астмы оправдано усилением апоптоза эозинофильных лейкоцитов, однако сомнительно, учитывая его подавление в нейтрофильных гранулоцитах.

В последнее время для оценки степени воспалительного процесса в бронхах у детей все шире используют неинвазивные методы исследования, в частности определение содержания в выдыхаемом воздухе оксида азота, анализ экспираторного конденсата и стимулированного отхаркивания. Эти биомаркеры воспаления в дыхательных путях, имея достаточную валидность, скорость выполнения, воспроизводимость и относительную дешевизну, наверное, начнут новое направление в пульмонологии - инфламетрию.

Хроническое воспаление в дыхательных путях с аллергическим (эозинофильным) и неаллергическим (нейтрофильным) типом является одним из основных компонентов бронхиальной астмы у детей. На сегодня предложены меры и пути профилактики и лечения преимущественно аллергической формы заболевания, и они только намечаются для неаллергической БА. Хотя отмечено, что между степенью воспалительной реакции и тяжести заболевания существует определенная связь, показатели воспаления для оценки тяжести бронхиальной астмы и эффективности лечения с позиций популяционных исследований почти не используются. Между тем внедрение неинвазивных методов оценки тяжести и характера воспалительного процесса в дыхательных путях в педиатрическую практику позволит использовать их для решения этих хотя и не главных, но очень важных прикладных задач. Кроме того, углубленное изучение характера воспаления в дыхательных путях у больных бронхиальной астмой, несомненно, будет не только служить основанием для совершенствования индивидуализированных лечебно-профилактических мероприятий, но и позволит более четко оценивать другой обязательный атрибут БА - гипервосприимчивость дыхательных путей.