Синдром циклической рвоты у детей

Лечение (СЦР) синдрома циклической рвоты  у детей начинают с первых симптомов болезни. Некоторые эксперты поддерживают подход, схожий с лечением при головной боли или мигрени, с использованием ибупрофена внутрь в течение раннего продромального периода до рвоты.

На сегодняшний день еще не проводилось контролируемых или открытых исследований по фармакологическому или нефармакологическому лечению эпизодов СЦР у детей. Учитывая небольшие исследования (класса II), клинические случаи и мнение экспертов рекомендуется лечение синдрома циклической рвоты  у детей с использованием фармакологических средств.

Симптоматическая и абортивная терапия СЦР у детей.

  1. Симптоматическая терапия:
  2. Жидкость, электролиты, диетотерапия. Если нет энтерального питания в течение 3-5 суток, необходимо инициировать парентеральное питание с введением 1,5 г аминокислотной смеси выше катаболического порога 55-70 ккал на кг веса в день.
  3. Противорвотные средства (антагонисты).
  4. Седативные средства:
  • дифенгидрамин, лоразепам. Их побочными действиями могут быть угнетение дыхания, галлюцинации;
  • хлорпромазин + дифенгидрамин. Побочные действия: дистонические реакции, гипотензия.
  1. Анальгетические (нестероидные и наркотические) средства:
  • кеторолак (максимальная доза 30 мг, максимальная суточная 120 мг). Побочные действия: гастроинтестинальные геморрагии, гастропатия;
  • альтернатива: наркотики: внутривенный морфий или фентанил.
  1. Лечение специфических признаков и симптомов: боль в области эпигастрия, диарея, гипертензия;
  • эпигастральная боль: угнетение кислотности Н2-блокаторами, ингибиторами водородной помпы (например, внутривенно ранитидин, пантопразол);
  • диарея: антидиарейные (например, имодиум);
  • артериальная гипертензия: краткосрочные ингибиторы АПФ (например, каптоприл).
  1. Лечение специфических осложнений:
  • дегидратация и дефицит электролитов: определить и восполнить дефицит;
  • метаболический ацидоз: определить причину и скорректировать ее;
  • синдром неадекватной секреции АДГ: ограничить введение жидкости;
  • гематемезис: внутривенно Н2-блокаторы или ингибиторы водородной помпы.

Абортивная терапия:

  • Антимигренозные средства (триптаны):
  • суматриптан интраназально 20 мг в начале заболевания. Побочные действия: боль в шее, изжога, коронарный вазоспазм. Противопоказания: мигрень базилярного типа;
  • альтернатива: золмитриптан 5 мг интраназально, ризатриптан, фроватриптан.

В отделении реанимации больницы выполняются следующие действия:

  • больного ребенка необходимо положить в тихую темную комнату;
  • наблюдают за показателями жизненно важных функций каждые  пять часов;
  • если ребенок обезвожен, выполняется регидратация жидкостью с введением болюсно физиологического раствора в дозе 10 мл / кг и повторно при клинической необходимости;
  • введение декстрозы;
  • внутривенно ондансетрон;
  • внутривенно лоразепам;
  • если у ребенка имеется умеренная или сильная боль в животе, внутривенно вводится кеторолак;

Поведение больных детей в течение заболевания может быть не типичным, но фактически является общим в эпизодах синдрома циклической рвоты. Некоторые дети меньше разговаривают, занимают позу эмбриона, а дальнейшее раздражение усиливает тошноту и рвоту. Другие дети начинают чрезмерно употреблять жидкость и самостоятельно вызывать рвоту. Сокращение этих поведенческих реакций наблюдается, когда маленькие пациенты получают адекватную помощь с использованием средств с противорвотным и седативным действием. Если ребенок не отвечает на лечение или эпизод отличается от предыдущего большей тяжестью, длительностью, тогда следует провести дифференциальную диагностику с возможной хирургической патологией и провести дополнительные исследования (например, УЗИ органов брюшной полости, МРТ головного мозга).

Боль в животе у детей при синдроме циклической рвоты может быть четко выражена и лечится она эмпирически с использованием анальгетиков. Во время осмотра даже при сильной боли живот остается мягким во время пальпации. Для лечения боли целевая группа рекомендует использовать внутривенное введение ранитидина и кеторолака, иногда морфия или гидроморфина. Если боль локализуется в эпигастрии с явлениями диспепсии, тогда использование Н2-блокаторов или блокаторов протонного насоса может уменьшить соответствующие симптомы.

Транзиторная артериальная гипертензия должна лечиться ингибиторами АПФ кратковременного действия в течение эпизода, поскольку это необходимо для быстрого выведения препарата, когда закончится эпизод.

Главные осложнения острого эпизода - это дегидратация, нарушение электролитного баланса, неадекватная секреция АДГ, метаболический ацидоз, гематемезис вследствие развития гастропатии и синдрома Мэллори - Вейсса, хронический эзофагит и потеря веса.

При неадекватной секреции вазопрессина, что проявляется гипонатриемией, низкой осмолярностью крови и высокой плотностью мочи (несмотря на адекватную гидратацию), введение жидкости должно быть ограничено до нормализации показателей.

Поскольку метаболический ацидоз может иметь несколько причин, например: гиповолемию, сепсис, лактат-ацидоз и кетоз вследствие митохондриальной дисфункции, следует провести исследование электролитов сыворотки крови, кетонов в моче, получение содержания газов в артериальной крови.

Гематемезис, возникающий вследствие гастропатии, обычно проходит самостоятельно, без лечения. Если кровотечение сохраняется или нарушаются показатели жизненно важных функций, может возникнуть необходимость в замещении жидкости, эндоскопическом обследовании и лечении. Наличие умеренного эзофагита требует продолжения подавления кислотности антацидными средствами.

Рекомендации по лечению эпизодов синдрома циклической рвоты  у детей

В течение острого эпизода рвоты эксперты рекомендует следующие меры:

  • помещение детей в среду, где ограничивается воздействие внешних раздражителей;
  • пополнение жидкости, электролитов и восстановление энергетического баланса;
  • симптоматическое лечение тошноты, рвоты, острой боли в животе;
  • ранняя помощь (в первые 2-4 часа после начала эпизода) может быть более эффективной, чем поздние вмешательства;
  • во всех возрастных группах рекомендуется использование внутривенной декстрозы и более высоких доз противорвотных средств из группы 5HT3-антагонистов (например, ондансетрон). Если они неэффективны, то рекомендуется седативная терапия (например, лоразепам);
  • острая боль в животе лечится супрессией кислотности и нестероидными противовоспалительными средствами или наркотиками;
  • на ранних этапах для прекращения эпизода СЦР может использоваться интраназальный суматриптан у детей старше 12 лет с редкими (менее одного раза в месяц) эпизодами.

Фаза восстановления от последней рвоты может длиться несколько часов. Как только дети заявляют, что они хотят есть, они могут сразу восстановить нормальную диету без постепенного включения продуктов питания. Однако такой подход должен быть индивидуальным, поскольку некоторые дети нуждаются в постепенном включении в диету пищевых продуктов, чтобы предупредить рецидив рвоты.

 Целью профилактики СЦР у детей является предупреждение или уменьшение частоты, продолжительности и интенсивности приступов. Стараются скорректировать образ жизни и предупредить воздействие провоцирующих факторов. Рекомендуют Дополнительное употребление углеводов для вызванных голоданием эпизодов:

  • употребление фруктовых напитков и других напитков с содержанием сахара;
  • дополнительное питание между основным приемом пищи, перед нагрузкой или в ночное время.

Изменение образа жизни при наличии мигренозной головной боли:

  • регулярные физические упражнения, избегание перегрузок;
  • регулярное питание, избегание голодания;
  • уменьшение употребления или отказ от кофеина.

Хотя значительное диетическое ограничение потенциально триггерных пищевых продуктов экспертами не рекомендуется, это может быть сделано, чтобы проверить их влияние на частоту эпизодов. Особенно это касается шоколада, сыра, хот-догов, алкоголя (красного вина, пива), кофеина, глутамата натрия.

Использование дополнительно углеводов может обеспечить дополнительную энергию ребенку в условиях высоких энергетических потребностей. Во многих исследованиях было определено, что ограничение пищи может вызвать эпизоды рвоты и, наоборот, частое питание предупреждает их развитие. Кроме того, быстрая реакция на вливания декстрозы часто наблюдается во время эпизода. Учитывая то, что СЦР является предшественником мигрени, изменения образа жизни для предупреждения нападения должны использоваться при СЦР. Они включают: необходимость гигиены сна (сон в одно и то же время, избегание недосыпаний), постоянные физические упражнения, регулярное правильное питание (избегание пропуска пищи), уменьшение употребления кофеина и так далее.

Патогенез синдрома циклической рвоты  у детей

Первичная функция кортикотропин-рилизинг-фактора - возбуждение передней доли гипофиза с последующей секрецией адренокортикотропного гормона (АКТГ), который активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (ГГАС). Активация ГГАС при СЦР впервые описана SM Wolfe, R.A. Adler и T. Sato в 1964 году, а T. Sato и соавторы в 1982 году описали повышение уровня АКТГ, вазопрессина, кортизола, простагландина Е2 и продуктов катехоламинов в моче во время приступа синдрома циклической рвоты у детей. Назначения при СЦР клонидина - агониста центральных адренорецепторов T. Sato и соавторами и дексаметазона SM Wolfe и R. Adler прерывало активацию ГГАС, совпадая с сокращением нападения СЦР.

Вероятно повышенная секреция АКТГ в ответ на стрессорные факторы активирует норадренергический центр головного мозга - голубое пятно (locus ceruleus), которое, в свою очередь, активирует адренергическую трансмиссию и тем самым возбуждает тормозные двигательные нервные клетки в дорсальном моторном ядре блуждающего нерва, вызывая задержку желудочной секреции, моторную активность желудка и появление тошноты. Кроме того, активация locus ceruleus приводит к увеличению симпатической активации и появлению таких симптомов эпизода СЦР как бледность, лихорадка, летаргия, понос. Основная секреция АКТГ происходит в определенном ритме с увеличением секреции к часу ночи, достигая пика в 6.00 часов утра. Это может объяснять преобладание начала эпизода СЦР ночью или утром. Таким образом, гипоталамическая секреция кортикотропин-рилизинг-фактора может действовать как нейроэндокринный пусковой механизм рвоты.

Исследование роли кортикотропин-рилизинг-фактора при СЦР не только могут объяснить патофизиологический каскад СЦР, но и могут открыть потенциальные терапевтические воздействия с использованием антагонистов кортикотропин-рилизинг-фактора. Следует отметить, что трициклические антидепрессанты угнетают промоторную активность гена кортикотропин-рилизинг-фактора и являются одним из эффективных профилактических средств лечения СЦР.

Другие причины.

Психологический профиль детей с синдромом циклической рвоты характеризуется склонностью к развитию тревожных состояний. Была заподозрена относительная роль серотонина в развитии функциональных желудочно-кишечных нарушений, но она еще не подтверждена у больных СЦР.

Существуют также утверждения, что в основе СЦР может лежать усиленная нейронная возбудимость из-за чрезмерной мембранной ионной проницаемости (каналопатии).

Интересное исследование проведено S. Lucarelli (2000), в котором была установлена ​​роль пищевой аллергии в развитии СЦР. Кожные пробы и наличие IgE были положительными для белков коровьего молока, яичного белка и сои. Ограничение подходящей пищи у этих детей, которые выздоровели после элиминационной диеты, в течение 6 месяцев наблюдения показало удовлетворительное самочувствие больных.